Il paziente ad alto rischio cardiovascolare

Le malattie cardiovascolari (CVD) rappresentano le principali causa di morte a livello globale e benché i principali fattori di rischio per il loro sviluppo siano ormai noti, pochi sono i pazienti che conoscono il proprio rischio cardiovascolare di sviluppare CVD.

Quando parliamo di salute del cuore, spesso sentiamo utilizzare dai medici termini complessi o acronimi anglosassoni.
Uno dei più importanti in assoluto in cardiologia è l’acronimo MACE (Major Adverse Cardiovascular Events ovvero Eventi Cardiovascolari Maggiori). Dietro questa sigla si nascondono gli eventi clinici più critici che cerchiamo di prevenire con ogni cura: l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale, l’angina instabile, la necessità di interventi di rivascolarizzazione (come l’angioplastica o il bypass) e, nei casi più gravi, la morte cardiovascolare.

Essere identificati come un “paziente ad alto o altissimo rischio MACE/cardiovascolare” non è una condanna, ma una fondamentale presa di coscienza: significa che il nostro organismo presenta una serie di fattori che rende urgente e necessaria un’azione terapeutica mirata e rigorosa per proteggere i vasi sanguigni e il muscolo cardiaco.

The lower the better, the sooner the better: il ruolo del colesterolo LDL

Secondo le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), i pazienti possono essere suddivisi in classi di rischio in base ad una serie di aspetti tra cui :

• la presenza di precedenti eventi cardiovascolari
• diabete
• insufficienza renale
• livelli estremamente elevati di singoli fattori di rischio.

Per i pazienti a rischio molto alto, l’obiettivo principale è la riduzione drastica del colesterolo LDL (il cosiddetto colesterolo “cattivo”).

Gli studi scientifici più recenti dimostrano in modo inequivocabile che non esiste un livello minimo di colesterolo LDL sotto il quale si riscontrano danni; al contrario, più si abbattono i livelli di colesterolo LDL nel sangue, minore è la probabilità di andare incontro a un infarto o a un ictus. Quindi il concetto fondamentale attuale è più basso è, meglio è.

Le terapia

Oggi abbiamo a disposizione terapie estremamente efficaci.

Oltre alle classiche statine, l’utilizzo di farmaci innovativi come gli inibitori di PCSK9 (anticorpi monoclonali somministrati tramite iniezioni sottocutanee mensili o quindicinali) ha dimostrato di poter ridurre i livelli di colesterolo LDL a livelli storicamente impensabili, riducendo drasticamente il rischio residuo di nuovi eventi cardiovascolari anche in chi ha già avuto un infarto.

Gugliano RP. Lancet 2017; 390: 1962–71.

Ormai è dunque noto che il colesterolo debba essere essere mantenuto il più basso possibile

Ulteriori studi sono stati poi condotti, atti ad evidenziare l’importanza di agire il prima possibile “the sooner the better”.
Due pazienti, di fatti, con lo stesso valore di colesterolo LDL oggi, non hanno necessariamente lo stesso rischio di CVD: chi dei due ha iniziato prima il controllo del profilo lipidico presenterà un rischio di eventi a 10 anni più ridotto.

Gaba P. Circulation. 2023;147:1192–1203.

L’obesità: la malattia di questo secolo

Un’importante rivoluzione concettuale della cardiologia moderna riguarda il peso corporeo. L’obesità non è più considerata un semplice problema estetico o un fattore di rischio isolato, ma una vera e propria malattia cronica recidivante, che agisce come un motore invisibile dell’aterosclerosi e quindi come fattore di rischio per CVD.

Lancet 2017:390 (Supplement);2627–42; WHO. Global Health Observatory (GHO) data; WHO, Obesity & Overweight; Prospective Studies Collaboration. Lancet 2009;373:1083–96; World Obesity Atlas, 2022

I meccanismi attraverso cui l’obesità danneggia il sistema cardiovascolare sono sia indiretti che diretti:

• Meccanismi Indiretti: L’eccesso di grasso favorisce l’innalzamento della pressione arteriosa, induce insulino-resistenza e aumento della glicemia (fino al diabete), altera i lipidi circolanti e instaura uno stato di infiammazione cronica silente in tutto il corpo.
• Meccanismi Diretti: Non tutto il grasso è uguale. Il grasso sottocutaneo ha una funzione prevalentemente di riserva, mentre il tessuto adiposo viscerale (VAT), che si accumula attorno agli organi interni, e il tessuto adiposo epicardico (EAT), localizzato direttamente a ridosso delle pareti del cuore, sono biologicamente disfunzionali. Le cellule di questo tessuto vanno incontro a “ipertrofia” (aumentano a dismisura di volume), soffrono di mancanza di ossigeno e iniziano a secernere molecole fortemente infiammatorie direttamente nel circolo sanguigno e nelle arterie coronarie circostanti, accelerando la rottura delle placche e la trombosi.

Da ciò si deduce l’importanza di porre l’attenzione alla riduzione del peso, e quindi di indirizzare il paziente verso il miglior percorso: dieta, attività fisica o se necessario, intervento terapeutico.
Esistono di fatti ad oggi, farmaci che possono essere usati per la riduzione dell’obesità; questi tuttavia sono ancora disponibili a pagamento nei pazienti senza diabete, seppure finalmente l’obesità anche in Italia sia stata riconosciuta come malattia facente parte dei livelli essenziali di assistenza.

Gestione del paziente ad alto rischio cardiovascolare

Il danno cardiovascolare aterosclerotico è secondario ad una serie di fattori di rischio che vanno a  determinare l’aterosclerosi effetti come una complessa malattia metabolica.

La gestione del paziente ad alto rischio cardiovascolare richiede un approccio coordinato su più fronti. Il successo terapeutico si fonda su tre pilastri irrinunciabili:

1. Rigore nell’assunzione della terapia: Non sospendere mai i farmaci per il colesterolo o la pressione senza il parere del cardiologo. Se lo schema terapeutico è troppo complesso, chiedere se sia possibile adottare soluzioni a combinazione fissa (como la Polypill).
2. Target personalizzati: Conoscere i propri obiettivi numerici (ad esempio, un valore di colesterolo LDL inferiore a 55 mg/dL per i soggetti a rischio molto alto) e verificarli periodicamente con gli esami del sangue.
3. Controllo del peso corporeo e dello stile di vita: Ridurre il grasso viscerale attraverso un’alimentazione mirata e un’attività fisica costante.

Dott.ssa Giulia Stronati
Cardiologa

Riferimenti Bibliografici

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